教育的層次有言教、身教與境教,教育的內涵有態度、知識與行為,在醫學教育上,「以臨床主導教學」應該是能包容上述層次與內涵的核心價值。
台灣的醫學教育,傳統上在知識的傳授與技術的指導上都非常紮實,通常是透過師徒制,並以極長時間的實務付出所換取的成果。在那個時代,住院醫師每週工時可達 ?120小時,不能否認因為過勞而影響身體與生活的例子是存在的,但是「存活」下來的醫師接受的訓練是否比較紮實?應該也沒有人否認。
猶記在 ?1989年,筆者來成大任職並成為醫學中心的一份子,被創院院長黃崑巖教授依照慣例單獨召見,在一番鼓勵慰勉之後,黃院長問了一句至今仍令筆者不斷省思的問題。
他問筆者,增添了一個醫學院教師的頭銜與責任後,未來的醫學生涯努力重心應該如何調整?因為醫學中心的任務是「教學、服務、研究」,因此筆者立刻做了自以為正確的回答:「臨床是過去成長過程比較有把握的,所以未來將會加強研究與教學。」黃院長的回覆有點語重心長:「這個想法對了一半,以臨床醫師而言,應該更努力做好臨床服務,並以之為基礎,來從事研究與教學。」
近年來,台灣的醫學教育與醫療服務內涵都因為評鑑、健保與社會氛圍如工時議題而有所改變,然而上述「以臨床主導教學甚至研究」的核心價值是否會被遺忘或扭曲?正是個當今最重要的議題。
綜觀這幾年的醫學教育演變,在醫學院裏強調教學方法的改變,包括 ?PBL、 ?OSCE、 ?min-CEX、 ?DOPS、 ?triple ?jump、 ?health ?care ?matrix、 ?360度評量或許多教學方法及評量,都有其特殊的意義與價值,應予以正向的肯定。但強調教學方法的同時,是否有重心偏移而不再精實務本?則也是一個非常嚴肅議題。
住院醫師工時的合理化,是否會影響訓練的紮實程度?筆者認為重點不在時間,而是訓練的內容本身,是否有足夠的臨床照護經驗?是否能從病人身上學到人性關懷與感同身受?是否從不同病人身上學到辨別判斷與鑑別思考?是否從病情的變化中學到敏銳警覺與因應修正?是否從病人接受治療的不同反應中學習到個別差異與不確定因素?是否從與醫療團隊的合作中學習到跨專業整合照護的重要性?是否從半夜被挖起來處理突發狀況時學會關鍵應變與緊急處理?是否從資深醫師的身上學習到習醫態度、醫病溝通、人性關懷與典範?如果有,則時間不是問題,收穫才是重點。
若是必須以臨床主導教學,自然也應由臨床主導研究,並以研究成果來從事教學。臨床教師的升等應該注重其臨床服務的治療成果,與病人與同儕之間的口碑與認同,以診療為內容的臨床的研究成果,在專業學會的表現。如此,就可以兼顧典範教學與專業研究,作為教導後輩的前輩老師也就名正言順。
最近臨床醫療與醫學教育受到許多社會事件的衝擊,無論是健保給付影響醫療判斷或論文造假影響學術信賴,所呈現的其實是同一件事,就是核心價值的逐漸被淡忘或扭曲。其實,無論是醫療或教育,或整合起來的醫學教育,其核心價值都應該是回歸人性並精實務本。醫學教育的本質為何?當然是臨床診療的態度、知識、經驗、技能與智慧。能以此為本,則其餘皆是枝節了。
(作者林啟禎為國立成功大學特聘教授暨成大醫學中心骨科部醫師)


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